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Le service d'Ophtalmologie

Le docteur Guillaume Payen est responsable du service d’Ophtalmologie au Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis depuis 2007. Il est diplômé de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort (ENVA). Après avoir effectué un internat en médecine et chirurgie des animaux de compagnie à l’ENVA, il y a effectué un résidanat en ophtalmologie. A l’issue de ce cursus, il a obtenu le diplôme du collège européen d’ophtalmologie (European College of Veterinary Ophthalmology, ECVO), le titre de Vétérinaire Spécialiste français reconnu par l’ordre national des vétérinaires, ainsi que le titre de Spécialiste européen reconnu par l’European Board of Veterinary Specialists (EBVS). Le Docteur Guillaume Payen a été durant cinq ans praticien hospitalier, rattaché à l’Unité d’Ophtalmologie de l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, chargé d’enseignement et clinicien.  

Le Docteur Guillaume Payen est l’auteur de nombreuses publications et conférences nationales et internationales en Ophtalmologie vétérinaire. Il participe très activement à la formation continue des vétérinaires. Il est actuellement membre du bureau et du conseil scientifique du GEMO, le groupe d’études en maladies oculaires de la principale association française de formation continue en médecine vétérinaire (AFVAC, Association Française des Vétérinaires pour Animaux de Compagnie). Il est également secrétaire et membre du comité exécutif du collège européen d’ophtalmologie (ECVO).

Les consultations et chirurgies en ophtalmologie sont assurées par le docteur G. Payen quatre jours par semaine (lundi, mercredi, jeudi et samedi). Les urgences ophtalmologiques, médicales et chirurgicales, sont prises en charge par le docteur Payen soit immédiatement, soit dans la journée après une première prise en charge par l’équipe médicale présente sur le site 24 heures sur 24.

 

Qu’est-ce qu’un Spécialiste en Ophtalmologie ?

Un vétérinaire spécialiste est un vétérinaire qui, après avoir terminé le cursus général et obtenu le titre de docteur vétérinaire, a suivi un internat spécialisé en médecine et chirurgie des carnivores domestiques puis une formation spécifique d'une durée de 3 ans lui ayant permis d’acquérir une compétence particulière dans un domaine. Les enseignements complémentaires conduisant à la délivrance des diplômes nationaux et internationaux de spécialisation vétérinaire sont des formations professionnelles de haut niveau intégrant en permanence les innovations scientifiques et techniques. Le diplôme de spécialiste est obtenu à l'issue de cette formation et d'un examen difficile. Le diplôme atteste d'une compétence reconnue et rare dans le domaine de spécialisation.

La liste des vétérinaires spécialistes en ophtalmologie est disponible sur le site de l’Ordre National des Vétérinaires https://www.veterinaire.fr/outils-et-services/listes-des-veterinaires-specialistes.html

Un vétérinaire est autorisé à se prévaloir du titre de spécialiste dès lors qu'il est titulaire d'un diplôme mentionné à l'article R242-34 du Code de déontologie. Il en existe deux :

  • Le diplôme de spécialisation vétérinaire français (DESV ou Diplôme d'étude spécialisée vétérinaire) ;
  • Le diplôme européen de spécialisation. Il est attribué aux diplômés du collège européen en ophtalmologie (European College of Veterinary Ophthalmology, ECVO). Les principaux objectifs du collège européen d’Ophtalmologie sont de faire progresser l'ophtalmologie vétérinaire en Europe et à accroître la compétence de ceux qui la pratiquent. Le collège établit des lignes directrices pour l'enseignement post-doctorat vétérinaire et l’acquisition de l’expérience nécessaire pour devenir un spécialiste dans le domaine de l'ophtalmologie vétérinaire. Il met en place les examens et authentifie la qualification des vétérinaires spécialistes en ophtalmologie vétérinaire dans le but de servir l’animal, son propriétaire et le public en général, en fournissant une expertise de soins pour les animaux atteints de maladie oculaire. Le collège encourage la recherche et toute autre contribution à une meilleure connaissance de la pathogénie, du diagnostic, du traitement, de la prévention et du contrôle des maladies affectant directement ou indirectement l'œil de tous les animaux ; il assure la communication et la diffusion des connaissances dans ce domaine.

La liste des vétérinaires spécialistes européens est disponible sur le site de l'EBVS (European Board of Veterinary Specialisation, http://ebvs.eu/). Le titre de spécialiste européen est le seul titre à bénéficier d'une reconnaissance internationale

 

 

Les motifs de consultation en ophtalmologie

La consultation d’Ophtalmologie a pour but d’aider nos confrères référents dans la prise en charge diagnostique, par la réalisation d’un examen spécialisé et par la réalisation d’examens complémentaires qui demandent un équipement et une technicité plus difficilement disponibles dans un cabinet ou une clinique. Elle peut aussi être demandée comme second avis sur un diagnostic déjà établi. La consultation d’Ophtalmologie se fait sur rendez-vous, où quand la situation l’exige, en urgence, par le docteur Guillaume Payen. Les chirurgies ophtalmologiques sont aussi réalisées sur rendez-vous ou en urgence si nécessaire, par le docteur Guillaume Payen.

Quels sont les signes d’appel d’une affection ophtalmologique ?

Il arrive parfois en consultation d’ophtalmologie, face à une affection oculaire à propos de laquelle le clinicien rend un pronostic réservé, que les propriétaires concernés posent la (les) question(s): « aurait-on pu voir quelque chose avant ? » ou bien : « cela aurait-il changé quelque chose si nous étions venus plus tôt ? ». La réponse est naturellement très variable en fonction de l’affection rencontrée. Néanmoins, il peut être intéressant d’être sensibilisé aux différents signes d’appel d’une affection ophtalmologique. Beaucoup d’entre elles peuvent avoir un impact sur la vision et le confort de l’animal à très court terme.

Il est ainsi possible de distinguer pour le propriétaire plusieurs signes d’appel :

 

  1.  La perte de vision ou cécité

Si celle-ci est brutale, il s’agit d’une urgence absolue, le potentiel de récupération dépendant souvent de la rapidité avec laquelle un traitement peut être instauré ; parmi toutes les affections oculaires possibles, citons : l’hypertension oculaire aiguë ; les décollements de rétine et autres affections inflammatoires et vasculaires de la partie postérieure de l’œil contenant la rétine ; les inflammations du nerf optique et du système nerveux central responsable de la vision.

Décollement de rétine chez un chat. La rétine est visible directement et correspond à cette membrane parcourue de vaisseaux sanguins visibles sur la photo. Les deux yeux étaient touchés. Le décollement est complet dans ce cas et entraîne une cécité brutale. Une hypertension artérielle a été identifiée. Après un traitement instauré en urgence, le chat a recouvré la vision.

 

Néanmoins, il arrive fréquemment que la perte de vision ne concerne qu’un œil à la fois, et dans ce cas, il est possible et fréquent pour le propriétaire de ne se rendre compte de rien ; en effet, l’autonomie de l’animal n’est généralement pas modifiée dans ce cas.

Les pertes de vision progressives, quant à elles, sont bien souvent mises en évidence de façon extrêmement tardive par les propriétaires, et ce en raison de la très grande faculté des carnivores domestiques à s’habituer à un environnement familier (maison, jardin, promenade dans le voisinage) sans vision. Il est d’ailleurs fréquent que la perte de vision soit perçue par les propriétaires à l’occasion d’un départ en vacances ou d’un déménagement. Ces cécités progressives ne constituent habituellement pas une urgence ophtalmologique.

 

  1. L’inflammation et la douleur oculaire

Ensuite, il est possible et fréquent de remarquer les signes fonctionnels de l’inflammation et de la douleur oculaire, et ce d’autant plus facilement qu’ils sont intenses. Les plus évidents sont : clignement anormalement fréquent des paupières sur l’œil concerné, diminution voire fermeture des paupières, larmoiement abondant, exacerbation des signes précédemment cités à la lumière du jour (photophobie), rougeur des conjonctives. Ces signes d’appel sont néanmoins perçus plus ou moins rapidement en fonction de la conformation faciale et du type de pelage de l’animal concerné.

Douleur et inflammation oculaire aiguë chez un chien. Un ulcère cornéen a été diagnostiqué sur cet œil. Les paupières sont fermées et l’œil pleure abondamment

 

Ces signes ne sont absolument pas spécifiques d’une maladie en particulier ; on peut ainsi les rencontrer en cas d’inflammation bénigne des conjonctives (conjonctivite), en cas d’ulcère de cornée, mais aussi dans le cadre de certaines atteintes endo-oculaires (uvéite, glaucome, luxation de cristallin) pour lesquelles le pronostic visuel peut être en jeu. D’une manière générale, ces signes traduisent une inflammation aiguë qu’il convient de gérer très rapidement.

 

  1. Les modifications d’aspect de l’œil

Enfin, le dernier signe d’appel et motif de consultation correspond à une modification d’aspect de l’œil mise en évidence par le propriétaire : un « blanchiment » de l’œil par exemple en cas d’évolution d’une cataracte (opacification du cristallin) ; un « bleuissement » de l’œil dans le cadre de certaines dégénérescences séniles de la cornée ou du cristallin. Ces motifs de consultation ne représentent habituellement pas une urgence. Mais d’autres modifications peuvent aussi correspondre à des variations du diamètre de la pupille, des luxations de cristallin; dans ce cas, il peut être nécessaire d’intervenir à court terme.

Cataracte évolutive chez un Yorkshire de 9 ans : « blanchiment » de l’œil et cécité progressive

 

En conclusion, les trois signes d’appel -douleur aiguë, perte de vision, et modification d’aspect de l’œil- peuvent tous potentiellement correspondre à des pathologies sérieuses à traiter rapidement, voire des urgences absolues, sans qu’il soit facilement possible de faire la part des choses à la maison. En outre, le « degré  d’expression » pour le propriétaire, des signes cités est extrêmement variable d’un animal à l’autre. Il dépend en effet de nombreux critères ; le mode de vie et l’activité du chien rendent par exemple une cécité plus ou moins handicapante ; la conformation faciale ainsi que le type de pelage de l’animal (poils longs ou courts, museau long ou court) rendent les modifications d’aspect de l’œil plus ou moins évidentes.

Le matériel à disposition en consultation

Le plateau technique inclut l’ensemble du matériel suivant nécessaire à l’établissement du diagnostic :

  • Biomicroscope (lampe à fente) ; elle permet un grossissement et un éclairage en fente afin d’apprécier le relief des lésions observées sur la cornée ou dans l’œil
 
  • tonomètre par aplanissement, tonomètre par rebond
 

Tonomètre par rebond : il permet de mesurer la pression intra-oculaire avec fiabilité

  • Lentilles de gonioscopie
  • Ophtalmoscopes direct et indirect
  • Appareil photo macro pour les annexes de l’œil, la cornée et le segment antérieur
  • Appareil photo spécifique dédié à la photographie du fond d’œil (Smartscope®)

Examens complémentaires

  • Echographie oculaire (sonde de 15 MHz). Cet examen est indiqué lorsque la partie antérieure de l’œil est opacifiée et ne permet pas d’évaluer une partie des structures oculaires, notamment le segment postérieur de l’œil.
 
  • Electrorétinographie

Ces outils permettent de compléter le diagnostic : comme pour le bilan lésionnel en cas de traumatisme oculaire, pour l’exploration de cécités, ou encore pour la réalisation du bilan pré-opératoire avant une chirurgie de la cataracte.

Des examens d’imagerie en coupe très spécialisés sont également disponibles au CHV Frégis en cas  de troubles neuro-ophtalmologiques ou d’affections de la cavité orbitaire qui entoure l’œil :

  • Examen tomodensitométrique (scanner)
  • Examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM)

 

Le plateau chirurgical

Le docteur Payen assure toutes les chirurgies de la sphère oculaire, notamment :
  • paupières :
    • corrections d’anomalies de position (entropions, ectropions)
    • anomalies ciliaires (cils de distichiasis, de trichiasis et cils ectopiques) aussi bien par des techniques chirurgicales que par cryoablation (Cryoaplpha®)
    • exérèse de tumeurs palpébrales, plasties palpébrales (dans le cas d’exérèse de tumeurs larges et de malformations complexes)
  • conjonctives : anomalies congénitales, exérèse de tumeurs
  • membrane nictitante (ou troisième paupière) :
    • correction de l’éversion du cartilage de la troisième paupière

Luxation de la glande lacrymale de la membrane nictitante
(appelée par erreur glande de Harder)

  • techniques de réduction conservatrice en cas de luxation de la glande lacrymale (faussement appelée glande de Harder) associée à la membrane nictitante (techniques d’enfouissement et de fixation périostée)
  • exérèse de tumeurs
  • cornée :
    • ulcères superficiels récurrents chroniques (ou ulcères indolents ou ulcères à bords décollés, première cause d’ulcère réfractaire au traitement médical chez les chiens adultes et âgés) : désépithélialisation au Diamond burr (Albrush®) plus ou moins associée à une kératectomie lamellaire antérieure superficielle
    • ulcères cornéens profonds « stromaux », ulcères infectés et abcès de cornée : techniques de kératoplastie (greffe) :
      • greffe de membrane amniotique

Aspect de l’œil d’un chat 15 jours après une chirurgie de greffe de membrane
amniotique indiquée en raison d’un ulcère profond et complexe de la cornée

  • greffe de biomatériau (BioSIS®)

Ulcère cornéen complexe chez un chien présentant une surinfection bactérienne. La première photo montre l’aspect de l’ulcère, la seconde est prise juste après la chirurgie de greffe et la dernière deux mois après. Malgré la cicatrice, la transparence de la cornée est satisfaisante et l’œil est de nouveau visuel !

  • greffes pédiculées de conjonctive
  • greffe de cornée congelée
  • séquestre (ou nécrose) cornéen chez le chat :
    • kératectomie lamellaire antérieure, et en fonction des cas…
    • greffe de membrane amniotique
    • greffe de biomatériau (BioSIS®)
    • greffe pédiculée de conjonctive
  • perforations de la cornée :
    • greffe de membrane amniotique
    • greffe de biomatériau (BioSIS®)
    • greffe pédiculée de conjonctive
    • greffe de cornée congelée
  • tumeurs cornéennes, limbiques et sclérales :
    • kératectomie et sclérectomie subtotale
    • greffe de cornée et/ou de sclère congelée
    • photocoagulation au laser Diode (Iridex®)
  • cristallin :
    • chirurgies de la cataracte : technique extracapsulaire assistée par phacoémulsification (Geuder®), comme chez l’homme !

Chirurgie de la cataracte par phacoémulsification : des ultrasons fragmentent le noyau blanc (cristallin opacifié)

 
  • extraction intracapsulaire en cas de luxation du cristallin par une cryode (Erbocryo®) comme chez l’homme
     
Appareil de cryochirurgie Erbocryo®  
  • glaucome :
    • techniques de fistulisation (gonioimplants) 
    • cyclophotocoagulation au laser diode (Iridex®) ; cryocoagulation (Erbocryo®)

Laser Diode : traitement du glaucome, de kystes irido-ciliaires, de certaines tumeurs de l’iris et rétinopexie

 
  • corps Vitré : vitrectomie antérieure automatisée (Geuder®)
  • orbite :
    • orbitotomie latérale pour l’exérèse de tumeurs rétrobulbaires, le drainage d’abcès rétrobulbaires, d’affections de la glande salivaire zygomatique
    • implantation de prothèses intra-oculaires (comme alternative à l’énucléation, c’est-à-dire le retrait de l’œil)

Aspect de l'œil après implantation d'une prothèse intra-oculaire : la vision était perdue et l’œil douloureux à la suite de la progression d’un glaucome chronique

 
Vision des couleurs

Les animaux  sont-ils sensibles aux couleurs ?

La conversion de la lumière en un signal nerveux compréhensible pour le cerveau s’effectue dans des cellules spécialisées de la rétine appelées photorécepteurs ; il en existe deux types : les cônes et les bâtonnets, capables de convertir l’énergie lumineuse en activité nerveuse.  Les photorécepteurs sont formés de quatre parties : un segment externe, un segment interne, un corps cellulaire et une terminaison synaptique. C’est l’aspect du segment externe des photorécepteurs qui permet de distinguer les deux grands types: les bâtonnets présentent un long segment externe cylindrique avec de nombreux disques tandis que les cônes ont un segment externe plus  court et effilé, avec relativement peu de disques. Ce plus grand nombre de disques dans les bâtonnets rend ceux-ci mille fois plus sensibles à la lumière que les cônes. Quand il y a peu de lumière comme dans la nuit, seuls les bâtonnets contribuent à la vision. C’est l’inverse en ambiance lumineuse forte, où ce sont les cônes qui sont les plus actifs. De plus, parmi les autres différences entre les deux types de photorécepteurs, seuls les cônes sont sensibles aux différentes couleurs. Le segment externe est donc formé d’un empilement de disques, sur lesquels se trouvent les pigments sensibles à la lumière. Quand la lumière frappe le pigment situé sur le disque, le pigment change de forme, ce qui provoque une cascade de réactions chimiques dans le photorécepteur.

La lumière blanche se décompose en couleurs dont trois sont les couleurs de base, dites fondamentales : le bleu, le vert et le rouge. Ainsi chez l’homme, il existe trois types de cônes : ceux sensibles au bleu, ceux sensibles au vert, et ceux sensibles au rouge. Et c’est donc la stimulation différentielle de ces trois types de cônes qui forme notre palette des couleurs. Selon la présence complète ou incomplète de tous ces types de cônes dans la rétine concernée, chaque individu peut être monochromate (une seule couleur détectée), dichromate ou trichromate (respectivement deux et trois couleurs fondamentales détectées).

L'étude de la vision des couleurs chez l'animal fait appel à des techniques de modification comportementale et à des analyses spectrophotométriques de rayonnement absorbé par la rétine. Malgré tout, les auteurs sont très inconstants sur les résultats de leurs études sur la vision des couleurs par les animaux. Si la rétine de l’animal n’est pourvue que d’un seul pigment, celui-ci ne peut percevoir que différents niveaux de gris, sans couleur. La vision colorée n’existe que chez les animaux qui possèdent au moins deux pigments (donc deux types de cônes). Les poissons sont dans l’ensemble des trichromates parfaits. Les amphibiens ont dans l’ensemble une vision convenable des couleurs ; les têtards de la grenouille vivent dans le noir et blanc, alors que les adultes distinguent le rouge du bleu. Par contre, plusieurs crapauds étudiés ne distinguent pas les couleurs.

Chez les reptiles, les lézards diurnes ont des rétines uniquement composées de cônes et semblent percevoir les couleurs au contraire des geckos nocturnes qui ont des rétines uniquement à bâtonnets. Les serpents semblent insensibles aux couleurs, mais toutes les tortues étudiées sont trichromates. Pour les oiseaux, le consensus est total pour reconnaître une parfaite vision des couleurs chez les oiseaux diurnes. Certaines espèces ont d’ailleurs une vision tétrachromatique grâce à la présence d’un pigment additionnel dont le pic d’absorption est situé dans l’ultraviolet ; il est alors possible d’imaginer la richesse de la vision des couleurs dans de telles espèces.  Chez les oiseaux nocturnes, la vision des couleurs est moins bonne mais possible puisqu’il a été prouvé que la chouette hulotte est trichromate.

Contrairement à certaines idées reçues, la plupart des mammifères domestiques, comme le chien, le cheval, et différents ruminants sont dichromates et ont donc une vision des couleurs. Dans leur cas, il s’agit généralement  de la population des cônes sensibles au vert qui est manquante. La situation des chats est particulière : des études microspectrophotométriques indiquent qu’il s’agit d’une espèce trichromatique, mais les études comportementales indiquent des capacités dichromatiques uniquement. D’autres mammifères sont quant à eux trichromates ; citons l’écureuil roux de nos jardins et la musaraigne, dont les rétines sont exclusivement composées de cônes. Différentes populations de singes, comme les primates, sont aussi trichromates et distinguent le vert, le bleu et le rouge. A l’inverse, le rat, le cobaye, le lapin, le raton laveur, le putois sont des espèces monochromates et ne distinguent donc pas les couleurs ; ce sont généralement des espèces nocturnes.

 
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