Ma tortue a la carapace fracturée : premiers secours

Par le Dr Graham Zoller, Service Nacologie, CHV Frégis

Présentation du cas

Une tortue grecque (Testudo graeca) de sexe femelle, âgée d’environ 40 ans est présentée en consultation suite à un accident de tondeuse survenu deux heures avant la présentation. Aucun traitement n’a été mis en place avant l’arrivée à l’hôpital. La tortue vit habituellement dans le jardin et hiberne l’hiver. Elle reçoit une alimentation constituée de fruits et de légumes en complément de l’herbe du jardin. A l’examen physique, la tortue est vive, alerte, réactive et ne montre pas de signes de déshydratation. La carapace est bien minéralisée mais une perte de substance d’environ 5×10 cm est observée sur la dossière. La membrane coelomique est intègre. Le reste de l’examen physique ne révèle aucune anomalie.

QUESTIONS :

1.Quelles sont les structures constituant la carapace des tortues ?
2.Quelle est votre prise en charge en urgence ?
3.Comment réparez-vous la carapace ?

Réponses aux questions

1. Quelles sont les structures constituant la carapace des tortues ?

La carapace est l’une des caractéristiques spécifiques des chéloniens chez qui elle peut représenter jusqu’à 2/3 du poids du corps. Véritable « armure », elle n’en demeure pas moins vivante, et contrairement à certaines recommandations émises dans le passé le poids de la carapace ne devrait pas être retiré pour le calcul des doses médicamenteuses. La carapace est constituée d’une partie dorsale (appelée «dossière») reliée à une partie ventrale (appelée «plastron»), par deux «ponts» latéraux. L’ouverture crâniale s’appelle «ouverture axillaire» alors que l’ouverture caudale s’appelle «ouverture inguinale». A l’image d’un toit dont la charpente en bois soutient une couverture d’ardoise, la carapace des tortues possèdent une charpente osseuse recouverte d’une couverture kératinisée épidermique. Plus précisément, l’épiderme forme des écailles (ou «écussons») constituées d’alpha et de béta-kératine et le derme sous-jacent comporte des plaques osseuses (ou « ostéodermes » au nombre d’une soixantaine) ayant tous une nomenclature précise (Fig. 2). Les écussons épidermiques et les plaques ostéodermiques sous-jacentes ont une organisation en quinconce qui confère à la carapace une meilleure solidité. Comme tous les reptiles, les écailles des chéloniens muent, mais ce processus est particulièrement discret chez les tortues terrestres.

Fig. 2 – La carapace des tortues est constituée d’écussons épidermiques (tirets jaunes) et de plaques ostéodermiques (pointillés roses) dont la limite est bien visible sur des reconstructions tridimensionnelles tomodensitométriques. Pour la dossière (gauche) les écussons sont qualifiés de cervical (Ce), vertébral (V), pleural (Pl), marginal (M), et supracaudal (SC) tandis que les plaques ostéodermiques sont qualifiées de neurale (N), costale (C), périphérique (P1-11), suprapygienne (SP) et pygienne (P). Pour le plastron, les écussons sont qualifiés de gulaire, huméral, axillaire, pectoral, abdominal, fémoral, inguinal et anal tandis que les plaques ostéodermiques sont qualifiées d’épiplastron, entoplastron, hyoplastron, hypoplastron et xiphiplaston.

2. Quelle est votre prise en charge en urgence ?

Les tortues avec des fractures de la carapace sont souvent présentées en état de choc suite aux pertes hémorragiques, hydro-électrolytiques et protéiques, et devraient toujours être considérées algiques malgré leur comportement peu démonstratif. Dans cette situation, l’urgence consiste à assurer l’hémostase et l’analgésie tout en apportant des mesures de réanimation élémentaire incluant chaleur et fluidothérapie. De plus, la blessure devrait toujours être considérée contaminée, voire infectée en cas d’évolution depuis plus de 6 heures et des mesures antiseptiques seront rapidement mise en œuvre.

Dans notre cas, la tortue sera placée dans un environnement chauffé (point chaud 33°C, point froid 25°C) et recevra des fluides sous-cutanés (30 mL/kg/jour de NaCl 0.9% dilué dans de l’eau stérile injectable avec un rapport 9 :1) ainsi que des bains d’eau tiède (25°C pendant 15 minutes). La douleur sera prise en charge en utilisant une analgésie multimodale incluant lidocaïne locale, morphine (1 mg/kg IM q12h) et méloxicam (0.2 mg/kg IM q24h une fois la déshydratation contrôlée). L’application d’une mousse hémostatique (Gelfoam®) permettra quant à elle l’arrêt des saignements bien que d’autres techniques (application de « cire d’os », utilisation de l’électro-cautérisation ou d’une meule motorisée) puissent être utilisées. Pour limiter les complications septiques, les débris et morceaux de carapace dévascularisés seront retirés puis un rinçage abondant sera réalisé à l’aide de saline stérile tiède en maintenant la plaie orientée vers le bas pour éviter le drainage du liquide de rinçage dans les espaces morts sous la carapace. Un bandage de type wet-to-dry sera utilisé la première semaine pour favoriser la détersion. Finalement, une association d’oxytétracycline (10 mg/kg IM q24h) et de métronidazole (20 mg/kg PO q24h) est utilisée pour contrôler les surinfections à bactéries Gram-négatives fréquemment rencontrées chez les reptiles ainsi que les pathogènes opportunistes ubiquitaires anaérobies retrouvés dans le sol. Des prélèvements devraient être réalisés dans tous les cas afin de préciser l’antibiothérapie à poursuivre suite aux résultats de culture et sensibilité.

N.B. Les doses sont suggérées pour une tortue grecque et peuvent être différentes chez d’autres espèces de tortue.

3. Comment réparez-vous la carapace ?

Constituée d’os et de kératine, la carapace est une structure vivante possédant des capacités de cicatrisation certaines. Toutefois, cette cicatrisation est typiquement lente (6 à plus de 30 mois) et sera d’autant plus lente que (1) le métabolisme est altéré, (2) des affections concomitantes de la carapace sont présentes, (3) la plaie est contaminée et (4) la fracture est instable. De nombreuses approches ont été décrites pour aider la cicatrisation de la carapace et offrent chacune des avantages et des inconvénients.

Les techniques « occlusives » (résines, fibres de verre) devraient être limitées aux fractures non contaminées, non infectées, simples et récentes. En pratique, ces techniques devraient être réservées à la fermeture de fractures chirurgicales (plastrotomie) chez des animaux adultes et à l’aide de résines non exothermiques (privilégier les ciments de verre ionomère plutôt que les résines époxys). Sous certaines conditions, elles peuvent être considérées en cas de perte de substance.

Les techniques « orthopédiques » (cerclage, plaques, vis et fil de fer, pontage avec serre-fil électrique) présentent l’avantage d’assurer une bonne stabilisation tout en autorisant un nettoyage des plaies. Elles seront idéales dans les cas de fracture contaminées ou infectées instables sans perte de substance.

Les techniques « par seconde intention » (bandage et soins de plaie) devraient être utilisées en cas de fractures contaminées ou infectées avec perte de substance.

Dans notre cas, l’importance de la perte de substance et la contamination de la plaie invitent à utiliser des techniques de cicatrisation par seconde intention. Après une semaine de bandage « wet-to-dry » les soins locaux sont modifiés ; la plaie est rincée abondamment avec de la saline stérile et les débris fibrineux sont retirés pour stimuler la granulation ainsi que la progression du front d’épithélialisation. Un gel hydrique (Intrasite®) associé à une pommade antiseptique de sulfadiazine d’argent (Flamazine®) sont appliqués et recouverts d’un bandage imperméable (Tegaderm®) changé tous les deux jours initialement puis deux fois par semaine jusqu’à épithélialisation complète. Alternativement, l’utilisation d’une grille, recouverte de fibres de verre et enduite d’une résine aurait pu être considérée une fois le site assaini (généralement après une quinzaine de jours de soins locaux et d’antibiothérapie). Le principal inconvénient de cette seconde approche est que la plaie ne peut alors plus être contrôlée jusqu’au retrait de la résine ce qui peut être délétère en cas d’infection.

Outre les soins locaux apportés à la carapace, l’apport de soins de support sera nécessaire pour une cicatrisation optimale. En particulier, l’environnement de vie et l’alimentation seront revus et corrigés pour satisfaire aux besoins de température, éclairage et humidité de l’espèce. Les tortues étant fréquemment anorexiques après un tel trauma, l’alimentation devra être administrée par sondage gastrique (à la clinique) ou à l’aide d’une sonde de pharyngostomie (à la maison). Un complément phospho-calcique adapté sera administré chez les tortues souffrant d’hyperparathyroïdismesecondaire nutritionnel. Les tortues ne doivent pas hiberner tant que la cicatrisation n’est pas terminée. Dans notre cas, après 5 mois de soins locaux, la plaie est intégralement épithélialisée (Fig. 3). Avec le temps, de nouveaux ostéodermes pourront éventuellement finir par se développer de nouveau.