Par le Dr Cécile DAMOISEAUX, spécialiste (Dip. ECVIM) du service de cardiologie du CHV Frégis.
VALVULOPLASTIE PAR BALLONNET D'UNE STÉNOSE PULMONAIRE
Un chien croisé berger de 5 ans est référé pour avis chirurgical pour une sténose pulmonaire. Il est asymptomatique. L’auscultation cardiaque met en évidence un souffle systolique basal gauche de grade 4/6 et médiothoracique droit de grade 4/6.
L’échocardiographie permet de confirmer la présence de la sténose pulmonaire mais également d’une dysplasie tricuspidienne, une communication interatriale et interventriculaire. La sténose pulmonaire est valvulaire, de type A et de gradient de pression important (gradient VD/AD = 251 mmHg, gradient moyen de 111 mmHg). Une sténose pulmonaire de type A est caractérisée par une valve pulmonaire anormale avec des sigmoïdes remaniées mais peu épaissies et bombées. L’anneau pulmonaire n’est pas hypoplasié. Les répercutions morphologiques droites sont déjà très marquées sur ce cas : hypertrophie ventriculaire droite importante avec dilatation atriale droite.
En médecine vétérinaire, aucune recommandation consensuelle concernant le traitement, et en particulier chirurgical, de la sténose pulmonaire n’a à ce jour été publiée. En cardiologie pédiatrique, les cardiologues préconisent une intervention lorsque le gradient de pression transsténotique est supérieur à 50 mmHg (Kirk XV). En médecine vétérinaire, une étude a démontré un risque augmenté de mort cardiaque à partir d’un gradient de 60 mmHg. Certains centres s’appuient donc sur ces données pour préconiser une intervention à partir de ce seuil. (Kirk XV) En dehors du gradient de pression, d’autres facteurs sont à prendre en compte pour la décision d’intervention comme la présence ou non de signe clinique, le degré d’hypertrophie du ventricule droit et l’importance de l’insuffisance tricuspidienne.
L’intervention chirurgicale de première ligne est appelée valvuloplastie par ballonnet. Elle se réalise par cathétérisme cardiaque et est donc dite minimalement invasive. Elle consiste en l’insertion d’un ballon (dégonflé) par la veine jugulaire jusqu’à l’intérieur du tronc pulmonaire où il sera déployé à l’endroit précis du rétrécissement au passage du sang (Figure 1). Ce ballon est ensuite retiré de la veine. Aucun dispositif n’est donc laissé en place dans l’animal. La sténose pulmonaire de type A est la candidate idéale pour cette intervention. D’autres interventions, dites de seconde ligne comme la pose de stent, sont possibles, pour des sténoses moins favorables à la valvuloplastie par ballonnet mais nécessitent de laisser en place un dispositif dans le corps après l’intervention. Toutes ces interventions ne permettent pas une résolution complète de la malformation mais permettent d’en diminuer l’importance et ainsi de diminuer les signes cliniques et améliorer significativement la survie des chiens qui ont pu en bénéficier.
Déroulement de l’intervention :
Pour réaliser cette procédure, un appareil appelé fluoroscopie est nécessaire. En effet, il permet d’envoyer des rayons en continu pour ainsi obtenir des images radiographiques du thorax en direct. Ce « direct » permet de visualiser en temps réel la position exacte des cathéters et du ballon à l’intérieur du cœur. (Figures 2, 3 et 4)
Un introducteur est mis en place au niveau de la veine jugulaire puis plusieurs cathéters et guides sont passés successivement par cet introducteur jusqu’au cœur. La pression dans la partie du haute du ventricule droit est mesurée afin d’avoir la valeur de base avant intervention. Ensuite, du produit de contraste est injecté dans le ventricule droit pour visualiser la sténose pulmonaire : sa morphologie et mesurer la taille de l’anneau pulmonaire (Figure 5). Une fois la mesure réalisée, un cathéter sur lequel est fixé le ballon de la taille adaptée est placé dans le tronc pulmonaire à l’endroit précis de la sténose. Quand le ballon est gonflé initialement, un rétrécissement localisé de la silhouette du ballon est présente, indiquant la région sténosée. Le ballon est gonflé puis dégonflé en quelques secondes jusqu’à disparition complète du rétrécissement visualisé. La disparition de ce rétrécissement indique une bonne dilatation. (Figure 6)
Pour notre cas, cette intervention chirurgicale a été préconisée en raison du gradient de pression très augmenté ainsi que des remaniements marqués secondaires.
Elle est considéré comme « réussite » car elle a permis de diminuer la pression ventriculaire de plus de la moitié du gradient initial (77 mmHg un mois après l’intervention versus 251 mmHg) au premier examen. Outre cette diminution de pression, l’examen 1 mois post-intervention montre déjà une diminution de l’hypertrophie ventriculaire droite et normalisation du diamètre atrial droit (Figure 7).
